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雅安市城镇职工、居民医疗保险实施细则

更新时间:2016-08-29 14:53 文章来源:恒博(集团)雅安医院本文已帮助人解决问题

  一、参保人员凭社会保障卡在定点医疗机构办理入院手续。定点医疗机构应认真核对参保人员身份信息,杜绝冒名住院和挂名住院。出院时,参保人员应结清个人负担部分的费用,在结算单据和结算发票签字确认并留下联系方式。

  二、 在一个自然年度内,参保人员符合基本医疗保险报销待遇的医疗费用累计支付不得超过当年基本医疗保险较高支付限额。

  三、 职工医保按规定办理了异地就医的参保人员,在经核准常驻居住地住院的,其起付标准和报销标准参照雅安市内同级医院标准执行;在非核准常驻居住地住院的,省内定点医疗机构起付标准一律为1000元,省外定点医疗机构起付标准一律为1400元,基本医疗保险报销标准退休职工为87%,在职职工为82%。

  四、居民医保按规定办理了异地就医的参保人员,在经核准常驻居住地住院的,其起付标准和报销标准参照雅安市内同级医院标准执行;在非核准常驻地住院的,省内定点医疗机构起付标准一律为1000元,报销比列为60%;省外定点医疗机构起付标准一律为1400元,报销比列为50%。

  五、在一个自然年度内,第一次住院的起付标准按100%执行,第二次住院的起付标准按70%执行,第三次及以上住院按40%执行。

  六、 参保人员因恶性肿liu(包括白血病)、精神病或慢性肾功能不全需透析治疗为第一诊断在本市定点医院住院治疗的,一个自然年度内只计算一次起付标准,以参保人员该年度所住较高级别医院起付标准执行。异地就医人员在经核准常驻居住地住院治疗的参照以上标准执行。

  七、参保人员一次住院是指办理了入院、出院手续且有基本医疗保险基金支付记录的过程。参保人员住院过程中因垫资费用过大,可办理中途结算,中途结算前后两次住院应视为一次住院计算起付标准和住院总费用。

  八、 连续住院30日以上的在院病人应在每年12月25日办理一次年终结账,办理年终结账后自然年度内出院的不再计算起付线。次年1月1日后出院的需重新计算起付线。

  九、参保人员住院以入院日期计算起付标准、报销比例,以出院日期计算住院次数、基金较高支付限额。如遇重大政策调整或定点医疗机构级别调整的,应在执行之日前进行费用结算,报销比例分段进行,起付线进行补差。

  十、住院人员出院带药实行限量管理,急性病较长为5日,慢性病较长为14日。凡超量带药、门诊带药、与病情不相符合的带药、出院带检查或治疗等产生相关费用的,统筹基金均不予支付。

  十一、 参保人员住院床位费报销执行《雅安市医疗服务价格》C级三人间病房标准,专科医院或专科病房可在此基础上按规定上浮。监护病房报销按《雅安市医疗服务价格》规定标准执行,层流病房参照监护病房报销标准执行,且不再支付住监护病房、层流病房期间普通病房费用。参保人员实际住院床位费未达到报销标准的,按实际发生费用报销。异地住院人员参照此报销标准执行。

  十二、在定点民营医疗机构就医时,其设定的医疗服务项目收费标准高于我市同级公立医疗机构收费标准的,按我市同级公立医疗机构医疗服务收费标准进行报销;低于我市同级公立医疗机构收费标准的,按实际收费进行报销。

  十三、 未定级医疗机构医疗服务项目收费标准高于我市二级乙等公立医疗机构收费标准的,按我市二级乙等公立医疗机构医疗服务项目收费标准进行报销;低于我市二级乙等公立医疗机构收费标准的,按实际收费进行报销。

  我市未确定物价收费标准的,参照当地同级公立医院物价收费标准进行报销。

  十四、本市定点医疗机构中药固定处方需报市医疗保险经办机构核定后按规定进行报销。

  十五、定点医疗机构新增诊疗项目和医用材料,由定点医疗机构按规定向市级医疗保险经办机构提出申请,未申请或申请未批准的诊疗项目和医用材料,基本医疗保险基金不予支付。

  十六、 参保人员因患恶性肿liu需放化疗在二级及以上公立医院住院期间,因病情需要使用超目录国产(不含港、澳、台地区)药品,须由副主任及以上医师填写《恶性肿liu需放化疗超目录用药申请单》并附药品说明书,经科主任审批签字,经医院医保管理部门或医务部门盖章,并报参保地医疗保险经办机构审批后纳入住院费用按规定进行报销。

  十七、参保人员因门诊抢救无效死亡发生的门诊医疗费用视同一次住院医疗费用,按死亡时所在医疗机构级别进行报销,在抢救结束3个月内,由代办人持下列资料到参保地医疗保险经办机构办理报销,逾期不予受理:

  (一)财政或税务制作或监制的门诊收费专用票据(原件);

  (二)家属签字认可的费用清单(须加盖定点医疗机构鲜章);

  (三)死亡证明复印件;

  (四)门诊病历原件或复印件(须加盖定点医疗机构鲜章);

  (五)社会保障卡复印件;

  (六)代办人身份证复印件。

  十八、 参保人员因病应在定点医疗机构诊治,否则发生的住院医疗费不予支付。因急诊(须急症)、抢救,可就近在非定点医疗机构救治,待病情缓解后,应及时转往定点医疗机构诊治。

  在急诊(须急症)、抢救期间发生的医疗费用列入定点医疗机构住院医疗费用一并结算,参保人员需提供以下资料:

  (一)财政或税务制作或监制的门诊收费专用票据(原件);

  (二)本人或家属签字认可的费用清单(须加盖定点医疗机构鲜章);

  (三)急诊、抢救门诊病历原件或复印件(须加盖定点医疗机构鲜章)

  十九、 参保人员在定点医疗机构住院或特殊疾病门诊就医时,因定点医疗机构条件限制及病情需要,需到其他定点医疗机构购药、检查、治疗的,须由所住定点医疗机构科室填写《外诊外检外购申报单》并经医院医保管理部门审批,所发生的外诊外检外购医疗费用列入当次住院或特殊疾病门诊医疗费用按规定一并结算,参保人员需提供以下资料:

  (一)财政或税务制作或监制的门诊收费专用票据(原件);

  (二)本人或家属签字认可的费用清单(须加盖定点医疗机构鲜章);

  (三)《外诊外检外购申报单》。

  二十、 国家行政机关、事业单位在未纳入生育保险参保范围前且按规定参加了公务员医疗补助的参保人员,其产生的符合计划生育政策的生育医疗费用,参照生育保险有关规定在公务员医疗补助中支付。若未达到报销标准的,按实际发生医疗费用进行报销。

  灵活就业人员和居民医疗保险人员在未纳入生育保险参保范围前产生的符合计划生育政策的生育医疗费用,参照生育保险规定报销标准的50%在基本医疗保险基金中支付。若未达到报销标准的,按实际发生医疗费用进行报销。

  以上三类参保人员生育时有严重并发症或其他疾病且住院医疗费用超过生育保险报销标准的,纳入城镇职工医疗保险支付范围按规定进行报销。

  参保人员报销时需提供以下资料:

  (一)生育服务证复印件;

  (二)出生医学证明复印件。

  二十一、 参加了职工和居民基本医疗保险的妇女,符合计划生育政策生育的,其新生儿在出生后30日内因疾病发生的住院医疗费用,可随母亲按城镇职工医疗保险规定报销,参保人员需提供以下资料:

  (一)生育服务证复印件;

  (二)出生医学证明复印件。

  二十二、 参保人员在《办法》统筹区外非异地就医即时结算联网医院住院时,应由个人先行垫付,在出院后3个月内,持下列资料到参保地医保经办机构按规定报销:

  (一)出院证或死亡证明(须加盖定点医疗机构鲜章);

  (二)住院费用汇总清单(须加盖定点医疗机构鲜章);

  (三)财政或税务制作或监制的住院收费专用票据(原件);

  (四)社会保障卡或其他医保参保证明复印件;

  (五)定点医院证明和医院等级证明。

  因报销情况需要,医疗保险经办机构在向参保人员说明情况后,可要求参保人员提供住院病历全套复印件(须加盖定点医疗机构鲜章)等其他资料;若参保人员还符合本办法其他报销情况还需按规定提供所需资料。

  二十三、 参保人员未能提供定点医疗机构等级证明的,按三级定点医疗机构报销标准执行;参保人员未能提供定点医疗机构证明的,职工基本医疗保险基金可不予支付。

  二十四、《办法》第三十五条的规定只适用于符合报销范围住院医疗费用在起付标准以上的住院医疗费用,不包括门诊特殊疾病医疗费用。

  二十五、《办法》第四十条第(四)款的规定只适用于符合报销范围住院医疗费用在起付标准以上的住院医疗费用。未达起付标准的费用,不予报销。

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